韋凌讀《誰都不正常》｜精神疾病和它的污名機制

《誰都不正常：文化、偏見與精神疾病的污名》，[美]羅伊·理查德·格林克著，中信出版集團，2023年3月出版，559頁，89.00元

正常的概念經常被等同於善的概念，於是受到社會普遍的認可。——魯思·本尼迪克特（Ruth Benedict, 1887-1948）

部分中國讀者對「污名」這個術語似乎還不是非常熟悉，儘管我們每天都會遇見各種各樣的污名現象。在社會的各個階層、不同的環境中，人們經常不自覺、無意識地使用「正常」或「不正常」這樣的詞語來判斷事件、狀態和他人的行為，尤其是他人的精神健康。然而，若是深究一下「正常」和「不正常」的定義、標準，它們之間在醫學、社會及文化語境中的區別和發展，尤其是在使用「不正常」這種判斷時所啟動的污名機制和所造成的污名效應，如它對於精神疾病的患者和相應羣體的邊緣化和道德指責，進而剝奪了他們參與社會生活和工作的權力，事情顯然便不那麼簡單了。污名機制運作的對象範疇和效應同時也成為判斷一個社會的多樣性和社會成員的寬容心理的標誌。

美國喬治·華盛頓大學著名人類學教授羅伊·理查德·格林克教授（Roy Richard Grinker）所著《誰都不正常：文化、偏見與精神疾病的污名》（Nobody’s Normal：How Culture Created the Stigma of Mental Illness）集格林克家族四代學者的工作經歷和研究成果，從資本主義體制、戰爭和精神疾病的醫療化三個方面縱觀精神疾病概念發明的歷史、污名機制給患者和他們的家庭帶來的痛苦和不公、戰爭和災難給人帶來的心理創傷及精神科在診治方面的發展，分析將身體和精神割裂而加以觀察、診治的視角和觀點，描述神經多樣性給社會進步、經濟發展帶來的活力和創造性。作者在寫作過程中走訪了許多專業人士以及相關學科的研究人員，梳理了美國政府相關政策的歷史、學術界在精神疾病術語方面的發展和消除污名現象的努力，調查了不少普通患者的疾病經歷和心路歷程，旨在消除長期以來一直籠罩在精神疾病周圍的恥辱感，驅散保密和沉默給精神疾病患者帶來的傷害。

資本主義體制的建立和發展——而不是哲學、自然科學和醫學的發展和進步——根據自身的本質率先為人類的身心健康提出了前所未有的、更加明確的定義和標準。最為明顯的現象是，早期資本主義制度帶來的社會結構的鉅變使得此前能夠獲得家庭和社會環境照顧而「隱形」的精神疾病患者成為「顯性」的監獄的罪犯或收容院的居民。這期間，各種語言中也需要發展出相應的術語。如在法語中，「精神錯亂」(folie)這個字以前還有另一層意思，指一個人缺乏遵守社會和經濟生活規範的能力。十八世紀后期，歐洲監獄改革者和醫生首先發現了法律和行政體制在定義上的錯誤。他們提出，必須明確區分監禁刑事罪犯監獄和精神疾病患者的收容院。

啓蒙運動更精確地定義了科學的功能，它不僅僅是追求知識，同時也在探索如何利用知識來推進理性和人道主義的發展。對於理性的強調當然在相當長的歷史時期加深了對於精神疾病的負面理解，而關於精神疾病的理性研究也在相當長的時間內並未能給精神疾病的患者帶來益處。如在十九世紀后期的英國，女性歧視和社會不公導致了收容院中大部分的拘留者都是婦女，大部分拘留原因是她們赤貧的經濟和失業狀態。對於不能成為資本主義體制認可的健康勞動者，併爲它的「發展」做出貢獻的人們，污名機制便會使他們成為一個社會中背離社會道德的成員，成為眾矢之的。於是，資本主義的發展，它對於優秀勞動力的定義和要求推動着污名化機制的轉變，影響着我們關於我們自身的認識。資本主義制度和現代性指責並懲罰它自身所造就的受害者。

一個社會中的不平等現象不僅有助於污名機制針對患者個人的運作，而且還使得社會中某一種族、階層或人羣遭受集體污名的傷害。啓蒙運動的結束標誌着人類對其自身身體的認知從單性身體發展爲確定男性和女性身體的區別，從而導致女性被污名為易受本能驅使和易於患上精神疾病的性別。隨着歷史的推進和社會公正的不斷實現，儘管對於大型社會團體的污名現象大大減少，但卻並未完全消除。由於種族、社會階層等背景而使人受到偏見、污名直至誤診的傷害依然並不罕見。如在二十世紀九十年代，非裔美國人被診斷為精神分裂症的概率是白人就診者的四倍。非裔美國精神科醫生也同樣樂於對非裔就診者做出這樣的診斷，儘管，正如作者所言，「完全沒有任何證據可以證實，精神分裂症的發生率在某一個特定種族中更加普遍」。

戰爭是使得很多精神疾病受到關注的重要契機。作者分析了兩次世界大戰、朝鮮戰爭、越南戰爭及兩次海灣戰爭對於美軍官兵精神健康的影響。戰爭使得精神障礙被看作對於環境壓力的反應，因而得到了社會更為普遍的接受，相應的污名現象明顯減少。同時，因戰爭導致的后方空缺的工作崗位也會由戰前因精神疾病而失業的人們填補，而使他們成為資本主義體制中合格的勞動者。然而，無論是對於軍人，還是對於暫時進入就業領域的精神疾病患者的污名現象，只是在戰爭期間有所減少。戰后，這些暫時進入了就業領域的精神病患者又必須讓位給離開軍隊的健康人員，同時，戰爭帶來的精神疾病患者也失去了就業的機會，並同時成為接受醫療護理和領取社會福利的人羣，這些因素都成為污名機制的支柱。軍醫們不無理由地擔心，少數族裔士兵會受到更多的創傷，因為他們必須重新融入的社區的種族歧視比軍隊更嚴重，並且，少數民族士兵獲得的醫療保健可能也是不合標準的。社會的種族和精神疾患的污名機制使他們成為雙重的受害者。

在美國二戰之后的「墨守成規的時代」（Age of Conformity），人們都熱衷於遵守社會生活中既定的傳統，積極地讓自己和其他人一樣「正常」，甚至不惜為此放棄自己個性。在這種社會環境中，受到戰爭創傷的士兵只有讓自己的言行符合社區的理想標準，才能被看作「正常人」。於是，「正常」便成了一件強大的意識形態工具，成為污名機制的萬能殺手，輕而易舉地傷害那些「適應能力」不足、不能「融入」社會的人。與此同時，正常的標準當然不可能，也從未得到科學的定義。也就是説，污名的受害者永遠都處於一場不公平的競賽之中，永遠都會是失敗的一方。1953年，作者的祖父老羅伊·理查德·格林克（作者與祖父同名）認為，熱衷「正常」源於美國人無法接受變化和多樣性。

1945年，羅伯特·拉圖·迪金森（Robert Latou Dickinson）博士和藝術家艾布拉姆·貝爾斯基（Abram Belskie）根據來自一萬五千名二十一至二十五歲白人的解剖學平均測量統計結果塑造了兩座塑像，稱它們為「正常女」和「正常男」，代表普通美國男女，並在各大博物館展出。很顯然，兩座塑像的身體結構非常不成比例，如它們的手和四肢都過長，尤其肘部到手腕之間特別長。這個項目引發了人們對於「標準」「正常」這類語匯的關注，人們發現，諸多統計數字都只是以白人男性為唯一調查對象。同時，另一項旨在全面描繪正常美國男性身體特徵和個性的研究證實，哪怕被認為「正常」的白人男性也未必就成功、快樂。1948年，美國性科學教授金賽（Alfred C. Kinsey）發表了《人類男性的性行為》一書，轟動全國。書中，他反覆強調，「正常」和「異常」只是文化中可變態度連續體的兩極，它們不屬於科學的範疇。然而，他的這個忠告得到的卻是適得其反的效果，反而使它們成了流行詞語。「正常」成為二戰后美國人渴望達到的狀態。

這種對於「正常」的熱衷不僅給深受戰爭創傷的普通人帶來了更多的痛苦，甚至還導致了美國國防部長詹姆斯·福里斯特爾（James Forrestal，1892-1949）自殺。1949年，5月21日凌晨1點50分后，他將浴袍的腰帶系在脖子上，試圖將自己吊在窗外自殺，但是，腰帶斷了，他墜落到樓下附樓的房頂上身亡。作者陳述的事實表明，如果當時的民眾和政界對於精神疾患不是那麼諱莫如深，而一味熱衷於「正常」，醫生們不必考慮診斷給患者帶來的社會效應和污名傷害，那麼，福里斯特爾會得到及時的、正確的診斷和治療。同時，如果一位政界人士的精神疾患不足以成為媒體追逐、炒作的主題，患者本人和醫生們也就不至於屈服於污名的壓力。直到二十世紀七十年代，美國民眾和政界對於政界人士的精神健康狀況依然非常關注，一位共和黨參議員直言不諱地問總統候選人福特，是否曾經看過精神科醫生，而福特則將精神病治療等同於精神錯亂，於是答道：「我的神志清醒得令人厭惡。」1944年，對於污名傷害的恐懼甚至導致著名的發展心理學家埃里克森夫婦（Erik & Joan Erikson）——兒童發展「埃里克森八階段理論」的作者——選擇遺棄自己患有唐氏綜合徵的親生兒子，以保證自己的職業發展和社會形象。

自殺結束生命的美國國防部長詹姆斯·福里斯特爾

1980年，第三版《精神疾病診斷與統計手冊》收入了「創傷后應激障礙」這一術語，替代「越南后綜合徵」。不僅是戰爭，災難性的事件也會造成創傷后應激障礙。因此，正如精神病學家南希·安德森（Nancy Andreasen）所言，只有當臨牀醫生有了一個共同的診斷框架，來理解悲劇事件的特殊心理后果時，這類長期的情感痛苦纔有了治療的可能。為此，社會的進步，如女性主義運動，也做出了相當可觀的貢獻。女性主義運動使得受到強姦暴力、家暴、婚內強姦的婦女的痛苦得到承認和治療。1973年，美國心理學會成立了女性心理學委員會和女性心理學協會，以支持女性研究人員和臨牀醫生，關注社會因素對女性心理的影響方式，包括女性對性別歧視標準的內化而使自己成為自我污名的受害者。「創傷后應激障礙」這一術語逐漸成為一種消除個人生活經驗和文化差異的均衡器，並且這一診斷不會給患者帶來污名攻擊的危險，因為它明確地將病症歸咎於環境的壓力，而不是個人的某種個性和歷史。因此，成為「救濟組織在世界範圍內一種通行的科學貨幣，為災難的受害者提供治療和幫助」。

精神疾病使得日益深入的醫療化和社會生活、污名現象之間形成了一種互動的機制。這其中既有受益者，當然也有令人擔憂的狀況。醫療化將人類身體的諸多自然現象轉變成為醫療必須關注的對象，如分娩，哪怕是順產，非醫療問題也會轉變為醫療問題。而在將針對精神疾病的觀察、研究、診斷和治療全部納入了醫療體制之后，患者和體制之間的互動便會顯示出各種后果。作者通過引用相關研究項目的數據及結果説明，患者期待得到確診、治療和相應的社會福利而採取的行動明確地表現出這種機制的運作方式：每當一種精神疾病得到確定的術語和診斷定義后，它的患者人數便會大幅度增加。同時，得到正確診治和社會及教育福利的患者確實獲得了真正的幫助，並能成為自立、自主的勞動者，如法瑞爾一家和他們患有孤獨症的兒子帕特里克在醫療化和相應的教育體制的幫助下，得到早期干預手段的治療，並採用一以貫之的高質量特殊教育計劃，使他完成了高中的學業，還獲得了弗吉尼亞州喬治梅森大學「步入未來環境學程」（Learning into Future Environments Program, LIFE）的畢業證書。

作者通過一些日本的案例，表明科學操作對於減少污名現象的貢獻。1993年，當時日本全國精神病家庭聯合會要求日本精神病學和神經病學協會為「精神分裂症」尋找一個新的術語，因為這個術語在日語中極易引起污名傷害。2002年，精神病學家們通過各種科學活動，最終將舊的術語改為「統合失調症」，含有身體「整合障礙」的意思。爲了消除抑郁症患者的恥辱感，製藥公司將抑郁症稱為「心涼（心着涼了）」。這樣的語言策略也大大地減少了污名的傷害。

作者的一些例證同樣也會在人道主義的角度給讀者帶來很大啓發，從更加利他和平等的視角及觀點來觀察自己的社會、環境、思想和行為。患有精神分裂症的均納西族人塔姆左生活在納米比亞沙漠中，以採集和狩獵為生。他既相信村中民間薩滿的幫助，同時也會每月徒步到十二公里之外的西醫醫院去領取藥物。全體村民都瞭解他的狀況，但村莊里完全不存在任何污名機制。九歲的格實住在另一個村子里，他顯然患有孤獨症，但村中家長都會教育自己健康的孩子，不能欺負格實，甚至，被他打的時候，也不可以還手。當被問及在他們身后誰會照顧格實的時候，全體村民全都摸不着頭腦，最后，格實的父親指着他的鄰居回答：「我們總不會全都同時一起死掉吧！」在尼泊爾，很多家庭無力照顧自己患有精神疾病的親人，會把他們交給寺院。於是，寺院便成了收容院。戰爭中當過童子兵的女孩阿莎在離開軍隊之后便遭到強迫婚姻、與社會隔離、工資被母親偷竊等等一系列不公正的待遇，一直被關在自己的臥室里，過着與世隔絕的屈辱生活，曾經和男兵同屬一個團體就是對她加以污名傷害的原因。在韓國，因為恐懼社會的污名效應，母親們寧願承認自己是不稱職的壞母親，也不願承認孩子有精神疾病，承認孩子需要治療。

作者認為，在民權運動、殘疾人權利倡導運動，以及成年孤獨症患者引領的神經多樣性運動的推動下，世界各地的社會確實承擔起了更多責任，而「正常」也變成了一個古老而又過時的概念。作者從各方面瞭解到，二十世紀末至今，無論是以色列國防軍的「平等軍裝」計劃，還是美國、德國的高科技公司招募「神經多樣性」人士，新的態度和策略不僅使這些在資本主義初期被排斥、被邊緣化的「不正常」人士成為社會和經濟生活中不可或缺的一員，更重要的是，人們在認可他們的與衆不同的同時，認識到他們的能力和創造性對於發展社會多樣性的深刻意義。與此同時，作者也強調殘疾人活動家蘇諾拉·泰勒（Sunaura Taylor）追問的一個問題：我們是否有權「不工作」。她的意思不是指什麼都不做的權利，而是指無論是作為藝術家、律師、志願者還是全職父母，以及許多其他可能的職業身份，人們應該擁有不介入從事僱傭勞動的權利。顯然，掌握了這種權利將會顛覆資本主義體制的根基。