【天風醫藥楊松團隊】創新葯系列閉門沙龍——胃癌治療範式與最新進展

天風證券醫藥團隊

楊松/曹文清

2024年7月18日，天風醫藥《創新葯系列閉門沙龍——胃癌治療範式與最新進展》成功在天風證券上海辦公室舉行。本次會議邀請了一線臨牀專家，從臨牀的角度共同探討胃癌的發病現狀、早期篩查、分期治療及最新進展。

本次沙龍由天風證券醫藥高級分析師曹文清主持，與會者針對胃癌的治療方案，臨牀未滿足的需求以及在研熱點等問題進行了熱烈討論。

專家首先介紹了我國胃癌的現狀和預防，根據2020全國癌症報告，癌症死亡佔居民全部死因的23.8%。其中胃癌位列第三，發病率和死亡率均較高。國家癌症中心提到了23種可避免的致癌的因素，如吸菸、飲酒、缺乏鍛鍊、飲食不均衡等。預防措施包括控制吸菸、飲酒、增加鍛鍊、保持健康飲食等。飲食上的注意事項包括減少紅肉和醃菜的攝入，增加新鮮水果的攝入。中國每年有103.6萬人死於23種主要致癌因素引起的各種癌症，佔全部20歲及以上死亡人數的45.2%。世界衞生組織認為，接近一半的腫瘤是可以預防的，並且通過早期的發現和診斷可以獲得治癒的機會。消化道早癌的及時發現和治療，五年生存率可以達到90%以上。但一旦到了晚期，五年生成率只有不到30%，所以早診早治是最佳的選擇。國家出臺了國務院辦公廳關於印發中國防治慢性病長期規劃（2017—2025）的規劃中明確指出了在高發地區高危人羣中開展上消化道癌的早診早治工作，從而使我國整體的五年生存率能夠提高10%。

在胃癌的篩查與診斷方面，高危人員篩查：對於年齡超過40歲、來自胃癌高發區、有HP感染史、胃癌家族史、慢性萎縮性胃炎等高危人羣應定期進行胃鏡檢查。消化道癌的早篩方法為胃鏡檢查。篩查流程以高危人羣體檢時應檢測血清中的PG、G-17和HP情況為主，通過這些指標的監測可以更早發現胃癌的早期徵兆。

國際上通過TMN分期來界定腫瘤的分期，根據腫瘤部位、淋巴結轉移情況等因素來判斷腫瘤的分期，分為早期、進展期（Ⅱ、Ⅲ 、 Ⅳ期）。Ⅰ(A)期是指沒有遠處轉移、沒有淋巴結轉移的早期胃癌，治療時期是完全可以治癒的。在臨牀治療策略上，專家建議採用內鏡下微創治療是一種通過內窺鏡將病變部位切除的手術方法（如ESD），適用於早期胃癌。進展期胃癌通常需要手術切除（D2手術）和放化療。

在胃癌手術範圍和淋巴結清除方面，臨牀具有相關爭議。脾門淋巴結清掃的爭議：2023年的指南指出，手術範圍越大，病人的創傷也越大，不建議在清除淋巴結的基礎上也把脾臟切除。對於腫瘤部位位於近端位、沒有侵犯胃大彎側的患者，脾淋巴結清除並不能帶來生存獲益。但在腫瘤較大、大於六釐米、位於胃大彎、並且脾淋巴結轉移的情況下，建議採用更大範圍的淋巴結清除。術前新輔助治療在提高手術根治性方面具有重要地位，但亞洲國家更傾向於術后輔助化療。在隨訪和監測方面，西方國家已經建立了完善的系統，而我國則更注重患者的自我管理和教育。

專家也為各位投資者介紹了當下胃癌治療策略最新進展，在術前新輔助治療方案選擇方面，最近兩年，隨着我國在Hp的大量根除后，遠端胃癌發病率大幅度降低，但食管胃結合部癌出現上升趨勢。在推薦方案上，Ⅰ級推薦，針對非食管胃接合癌，沒有推薦術前新輔助治療，而針對食管胃結合部癌，建議先做新輔助化療后再進行手術。對於更晚期的腫瘤，建議通過多學科討論（MDT）根據病人情況和臟器功能討論個體化治療方案。根據pCR率，術前進行放化療是否強於單純化療的觀點尚不統一，還需要更大的樣本去驗證。因為放療可能會造成一些黏膜的損傷和併發症，所以還是更推崇化療為主。MATCH研究DOS與SOX圍手術期治療對比：與SOX對比，手術期DOS明顯改善了病理緩解率，且它的無病生存率更佳。三藥方案DOS也顯示出良好的安全性，可被視為圍手術期化療的首選方案。術前化療后獲得MPR的患者表現出更好的生存率。

在免疫靶向藥物的新輔助治療方面分為幾種方式：

（1）PD1/PD-L1抗體聯合CTLA-4抗體術前新輔助治療針對dMMR，提高pCR率。

（2）GERCOR NEONIPIGA研究，納武利尤單抗聯合依匹木單抗新輔助治療和納武利尤單抗圍手術期治療MSIH/dMMR食管胃腺癌，病理緩解率達到59%、未發現新的不良事件、手術產生的併發症是可預期的、94%的患者在12個月的隨訪中無事發生。

（3）研究曲美木單抗和度伐利尤單抗新輔助治療可切除高微衞星不穩定性（MSI）胃或胃食管交界腺癌（GAC/GEJAC）的多中心、單臂、多列隊發現，採用這兩種聯合性輔助治療，在切除胃癌后，完全病理緩解率達到60%，主要緩解率可達到80%。且緩解情況與TMN分期密切相關，越早期緩解率越高。

（4）FLOT+阿替利珠單抗對比單純FLOT治療可切除胃食管腺癌的研究表明，化療完成率幾乎沒有變化，説明患者對加入一種藥物基本上都是耐受的，其次在術后併發症和死亡率上並沒有很大差異，最后在腫瘤的完整切除率上和組織病理學上有一定提升但沒有達到非常理想非常高的一個狀態。

總體來説，有些研究證實這個免疫治療可以提高靶向治療和圍手術期后切除的患者的預后，但是因為納入的病例數不同，納入的人羣不同，分期不同，患者的靶點就是陽性率不同，比如，納入這個患者，但是他採用的靶點並不是針對這個陽性的患者的靶點，所以導致它的緩解率上有很大的差異。但是總歸來説，這個可能會需要更多的更精準的檢測，加上這個性化的治療可能會更高的來提高患者的病理緩解率和手術完成切除率。

在問答環節，投資者紛紛提出了自己關心的問題，專家給予了詳細的回答。

會議提到了早期和晚期的比例，以及隨着胃鏡和體檢的普及，早期胃癌的發現率有所提高，強調了關於胃癌早期篩查的重要性。而對於新輔助治療的優先選擇，亞洲對胃癌對治療更注重個性化。根據患者的具體情況選擇合適的新輔助治療方案，比如，年輕患者傾向於先進行新輔助治療，年長患者可能直接手術。內鏡設備的使用方面，雖然國產內鏡設備在臨牀上已逐步普及，清晰度已與進口產品十分接近，但更高端的檢查內鏡功能仍需要不斷提升，比如放大功能、電子染色功能。隨着醫院數量以及人們對健康意識的增加，導致檢查量和內鏡手術的數量也在增加。上海地區的大腸癌篩查項目也取得了顯著成效，許多早期腫瘤得以發現。由於疫情原因，各地內鏡水平出現了明顯上升的趨勢。

天風證券醫藥團隊對創新葯展開了系列的研究，已成功舉辦過三屆《創新葯商業化高峰論壇》，三屆會議均獲得超千人次參會，獲得投資界和產業界一致好評。后續我們將持續深耕創新葯研究，通過年度高峰會議和月度沙龍，就創新葯相關話題，邀請更多產業嘉賓跟大家分享最前沿的知識和一線的實戰經驗。